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野外救急法へのお申し込み

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■お申し込みコース(必須)

野外救急法(WAFA)2017/11/23-26野外救急法(WAFA)201711/23-26リフレッシュ参加(資格更新なし)野外救急法(WFR)2017/11/27-30野外救急法(WFR)2017/11/27-30リフレッシュ参加(資格更新なし)WAFAとWFR連続参加2017/11/23-30野外救急法(WAFA)2018/2/1-4野外救急法(WAFA)2018/2/1-4リフレッシュ参加(資格更新なし)

■受講の種別(必須)
※更新・リフレッシュ・WFR参加の方は資格証明書の写真を添付して下さい。

新規受講WAFAの更新WFRの更新(WAFAで更新の場合は別途資格申請費用2,160円が掛かります)その他

■お客様情報の入力

お名前(必須)

ローマ字表記(半角英語、必須)

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※資料の受取れるアドレス。携帯アドレスは返信メールが届かない事があります。

電話番号(携帯または固定電話・半角・ハイフン必要、必須)

性別(必須)
男性女性

生年月日(必須)

ご住所(必須)
郵便番号
都道府県
市区町村
地名・番地・建物名等

ご職業

連絡事項があればご記入ください

上記のお申し込み者が未成年の場合、下記の項目にご入力ください。
保護者氏名
お申し込み者との続柄
保護者電話番号
保護者の同意確認 お申し込み者の参加に同意します。
(※お申し込み者が成年の場合、上記のチェックボックスにチェックを入れたままにしておいてください。)

あなたは何によってアウトワード・バウンドを知りましたか?
最も当てはまるものを一つ選択し、具体的な内容もご記入下さい。(必須)
知人・友人から紹介された。(次の欄に知人・友人のお名前をご入力ください))Facebookで見つけたインターネット検索で見つけた。モンベルでパンフレットを入手した。好日山荘でパンフレットを入手した。Wild-1でパンフレットを入手した。モンベル、好日山荘、Wild-1以外に置いてあるパンフレットを入手した。(次の欄に場所をご入力ください)ポスターを見た(次の欄に場所をご入力ください)。その他(次の欄に知ったきっかけをご入力ください)
知人・友人のお名前、または、パンフレットを入手した場所、ポスターをご覧になった場所、その他のアウトワード・バウンドを知ったきっかけをご入力ください。

※お申込み完了と同時にキャンセル料が発生する場合があります(コース開始日より30日以内の場合)
下記の規約をよくお読みになったうえでお進みください。

上記の公開コース申し込み規約に同意します。

※確認画面は表示されません。今一度入力内容をご確認の上、[申し込む]ボタンを押して下さい。